SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

GURU

            SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama                          : ........................................................................................

Jenis Kelamin             : Laki-laki / perempuan *)

Tempat, tgl Lahir         : ........................................................................................

NIK                              : ........................................................................................

NUPTK                      : ........................................................................................

NPK                            : ........................................................................................

NRG                            : ........................................................................................

Nama Madrasah         : ........................................................................................

Alamat Madrasah       : ........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.    Bertanggung jawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru (Inpassing Terhutang) terhadap sebesar Rp ..................,00 (................rupiah);

2.    Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada poin(1) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap konsekuensi hukum yang akan diterima dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

                                                                                                Mojokerto, 8 Nopember 2017

                                                                                                Yang bertanda tangan

                                                                                               

                                                                                                Materai Rp 6000,-

                                                                                                Nama Lengkap dan Gelar